Pojištění pracovní neschopnosti. Úplně všechno, co o něm potřebujete vědět

Určitě s námi budete souhlasit: v rámci životka je nejdůležitější mít pojištěné situace, kdy je ohrožen váš příjem, potažmo příjem vaší rodiny. Kromě invalidity a úmrtí jsou to bezpochyby případy, kdy dlouhodobě nemůžete pracovat. Jak pojištění pracovní neschopnosti funguje? A proč to má zajímat právě vás?

Než na obě otázky odpovíme a než na pojištění pracovní neschopnosti mrkneme zblízka, zasaďme si to celé do širšího kontextu. Tady je pár zajímavých čísel ze statistik ČSSZ: 

• Čeští lékaři letos vystavili již 1,4 milionu nových neschopenek.
• V roce 2019 bylo v Česku na neschopence 40 % pracujících.
• Průměrně stůněme 43 kalendářních dnů v roce.
• Nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (38 %) jsou nemoci dýchacích cest.
• Jen 8 % všech pracovních neschopností způsobil úraz.

Co je to pracovní neschopnost

Kvůli pandemii onemocnění covid-19 se o ní teď mluví dnes a denně. Ale předtím, než jsme nějaký covid vůbec znali, taky nebyla neznámým pojmem. Viz čísla z loňska. O pracovní neschopnosti se hovoří v případě, kdy je člověk dočasně uznán neschopným k výkonu své práce. Zaměstnanec má v té době zvláštní práva, ale i zákaz si vydělávat. OSVČ to mají trochu jinak (o tom ještě dál).

Z úvodu už víme, že nemoci nás na neschopenku doženou mnohem častěji než úrazy. Z těch se pak v průměru zotavují déle muži než ženy. U mužů mají také delší průběh nemoci spojené s vyšším tlakem, infarktem, žaludkem a trávicí soustavou. Ženy jsou zase déle na neschopence kvůli duševním nemocem, urologickým onemocněním a infekcím dýchacích cest.

Proč mít pojištění pracovní neschopnosti?

Protože když kvůli nemoci nebo úrazu nemůžete vydělávat, dorovná vám pojišťovna výpadek příjmu, než se vyléčíte. Prostě každý měsíc dostanete tolik peněz, kolik byste normálně vydělali. Sjednáte-li si kvalitní pojištění pracovní neschopnosti, nemusíte už řešit žádné extra pojištění nemoci nebo úrazu.

Jasně, jako zaměstnanec v rámci sociálního systému dostanete i peníze od státu. Tedy náhradu mzdy a nemocenskou. Obecně se má za to, že to v součtu činí přibližně 60 % vašeho měsíčního příjmu. To ale platí, když je váš hrubý příjem nízký. Čím je vyšší, tím větší propad zaznamenáte.

Takže pokud je váš příjem 54 tisíc korun měsíčně, za první měsíc pracovní neschopnosti dostanete od zaměstnavatele a státu 25 015 korun. A tak dál. Ještě závažnější to může být u OSVČ, pokud si neplatí dobrovolné nemocenské pojištění (neplést s povinným zdravotním pojištěním). Takový člověk pak nedostane od státu vůbec nic. Kvůli pracovní neschopnosti je jeho výpadek příjmu stoprocentní.

Pokud nemáte rezervu, je z toho slušná díra v rozpočtu. Ještě horší, pokud například živíte rodinu nebo žijete sami. (Mimochodem: dle průzkumu České bankovní asociace má pětina Čechů rezervu pouze na jeden měsíc bez příjmu a 32 % netuší, jak dlouho by bez příjmu vydrželi.)

Řešení pro takové situace jsou tři:

• nikdy neonemocnět
• vytvořit si rezervu alespoň na šest měsíců
• sjednat si pojištění výpadku příjmu – pojištění pracovní neschopnosti

Pro koho je pojištění pracovní neschopnosti vhodné 

A troufneme si říct, že i nezbytné.

1. OSVČ
Pokud si neplatí dobrovolné nemocenské pojištění. Soukromé pojištění pracovní neschopnosti pro OSVČ navíc bývá výhodnější, takže i když si nemocenskou platíte, můžete přemýšlet o změně.

2. Hlavní živitelé rodiny
Lidé, jejichž příjem je jediný zdroj příjmu v domácnosti.

3. Lidé, jejichž příjem je součástí rodinného rozpočtu
Zejména pokud se z něj splácejí půjčky a hypotéka.

4. Manželé či partneři v jedné domácnosti, kteří plánují založit rodinu
… a mzdu jednoho z nich tedy nahradí rodičovský příspěvek. Především pokud jsou splátky úvěrů nebo hypotéky spočítány na příjmy obou manželů.

5. Rodiny, ve kterých všechny příjmy stačí jen na pokrytí základních výdajů
Nezbývá tedy nic (nebo jen málo) na léky, rehabilitaci nebo rekonvalescenci.

6. Lidé, kteří nemají dostatečnou rezervu
V případě, že onemocní nebo se zraní a nebudou moci pracovat, by tedy neměli z čeho brát.

Našli jste se? Mrkněte se rovnou na to, na kolik by vás vyšlo naše pojištění. 

Kdy (ne)dostanete peníze

Pojistit se může kdokoli – pojišťovna při sjednání nekontroluje vaši pracovní smlouvu ani mzdový výměr. Spoléhá na to, že údaje, které uvedete při sjednání pojištění, jsou pravdivé. To až při řešení pojistné události si vyžádá jak potvrzení o vašem zaměstnání, tak i o vašem příjmu. Pokud vyjde najevo, že údaje, které jste dřív uvedli, jsou daleko od pravdy, může plnění krátit nebo ho vůbec nevyplatit. 

Plnění z tohoto pojištění se vyplácí na základě potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, které vám vystaví váš lékař. Takže to můžeme použít jako pomůcku: pokud vám lékař nevystaví neschopenku, nedostanete od pojišťovny nic.

Lékař neschopenku nevystaví, když:

• jste pouze na mateřské nebo rodičovské dovolené
• vykonáváte pracovní činnost na základě dohody o provedení práce s měsíční odměnou do deseti tisíc korun
• vykonáváte pracovní činnost na základě dohody o pracovní činnosti s měsíční odměnou do 2 999 korun

Je to proto, že v těchto případech neodvádíte sociální pojištění, ze kterého se vyplácí nemocenské. V případě rodičovské jde o to, že rodičovský příspěvek budete dostávat dál beze změn, i když třeba ležíte s chřipkou.

Jinak je to u OSVČ. Neschopenka se vás netýká, ale nemoc můžete pojišťovně nahlásit jako pojistnou událost. Bude vám stačit lékařská zpráva s uvedením diagnózy.

Na jakou částku se pojistit

Výše denní dávky – tedy peníze, které dostanete za každý den vaší neschopenky – musí odpovídat požadovanému příjmu, který stanoví pojišťovna. Například pojištění Flexi stanovuje denní dávku jako 1/40 měsíčního příjmu. Při příjmu 30 tisíc by denní dávka měla být maximálně 750 korun. 

Sociální sítě jsou plné rozhořčených příspěvků lidí, kteří vydělávají například 30 tisíc korun měsíčně, pojistili se na denní dávku 2 000 korun a očekávali, že v pracovní neschopnosti dostanou od pojišťovny 60 tisíc. Pojistky ruší se slovy: „Když si za to platím, tak proč mi to pojišťovna nevyplatí?“

Jenže pojištění pracovní neschopnosti slouží k tomu, aby dorovnalo váš chybějící příjem v době neschopenky. A ne k tomu, abyste na neschopenkách vydělávali víc. Když je váš příjem 30 tisíc, váš chybějící příjem proto nemůže být 60 tisíc. Proto při sjednávání volte takovou částku, která odpovídá vašemu příjmu.

Co když dostanu přidáno?

Pojistné částky by měly vždy odpovídat vašemu aktuálnímu příjmu. Pokud jste si v práci polepšili, můžete pojistnou částku navýšit. Jestli to neuděláte, nic se neděje. Ale při pojistné události dostanete jen tolik, na kolik jste se pojistili, což vám asi nebude stačit.

Když váš měsíční příjem naopak poklesne, pojišťovna bude plnění krátit tak, aby odpovídalo vašemu současnému příjmu. V takovém případě platíte vyšší pojistné úplně zbytečně. Pojišťovny obyčejně tolerují dvacetiprocentní rozdíl mezi vaším příjmem a požadovaným příjmem podle denní dávky, kterou jste si zvolili.

V běžném životě se častěji stává, že příjem časem roste. Tak nezapomínejte čas od času nebo při větší změně pojistku aktualizovat.

Co je čekací doba

Čekací dobu uplatňují pojišťovny na začátku každého pojištění pracovní neschopnosti. Může trvat pár měsíců, někdy i roky. Podle pojišťovny a podle nemoci.

Pojišťovnu čekací doba chrání před chytráky, kteří se pojišťují účelově. Příklad: při posledním fotbalovém zápasu mi oteklo koleno a mně je jasné, že to bude vážné a operaci se nevyhnu. Tak se honem pojistím, aby z toho něco káplo.

Pokud pojistná událost nastane v čekací době, pojišťovna za ni nebude plnit. Neplatí to však pro čerstvé úrazy. V pojistných podmínkách si každopádně vždycky zjistěte, které nemoci mají jak dlouhou čekací dobu. U těch běžných to bývají dva nebo tři měsíce, u nemocí souvisejících s těhotenstvím i rok.

Jak funguje spoluúčast

Se spoluúčastí se nejčastěji setkáváme u povinného ručení nebo havarijního pojištění. U pojištění pracovní neschopnosti nemá podobu finanční částky, ale doby, po kterou nebudete dostávat denní dávky. Například u pojištění pracovní neschopnosti od 30. dne je vaše spoluúčast 29 dnů od počátku pracovní neschopnosti. Od třicátého dne budete dostávat peníze. Pojišťovny tuto spoluúčast nazývají karenční doba.

Čím delší je karenční doba, tím levnější je pojistné. Na českém trhu se dá sjednat pojištění pracovní neschopnosti s různou karenční dobou, například 15, 29, 57, 59, 61 nebo 62 dní. Ale je i spousta dalších variant. U Mutumutu si můžete vybrat mezi 30 a 60 dny. Některé pojišťovny taky umožňují sjednat pojištění pracovní neschopnosti se zpětným plněním od prvního dne, to znamená, že dostanete peníze i zpětně – od prvního dne neschopenky.

Co když už marodím?

Možná nejste úplně fit a vaše zdravotní karta už nějakou tu nemoc schovává. Nebo o pojištění uvažujete proto, že jste prodělali komplikovaný úraz, případně se u vás projevila vážnější nemoc.

Lepší pozdě než vůbec! Ale doporučujeme pojišťovnu o všem informovat. Včetně předešlých nemocí a úrazů. Může se stát, že vás nepojistí, dá vám přirážku nebo individuální výluku. Je to však lepší než nic neříct a zjistit to až při pojistné události, kdy vám pojišťovna odmítne plnit. To se radši rovnou poohlédněte po jiné.

Jed můžete vzít na to, že pokud už jste nemocní, za aktuální nemocenskou žádná pojišťovna plnit nebude. Pojistit se lze na příští nepředvídatelné situace, ne na to, co vás teď potkalo. Hořící dům už vám taky nikdo nepojistí. Pojistit se tedy můžete až po ukončení neschopenky.

Kdy oznámit pojistnou událost

Co nejdřív po uplynutí doby, kterou jste stanovili pro svou spoluúčast. Máte-li sjednané pojištění pracovní neschopnosti od 30. dne, oznamte pojistnou událost třicátý den, kdy nepracujete. Můžete to udělat i dřív, ale z lékařské zprávy musí být jasné, že se budete léčit déle než těch třicet dnů.

Ze zákona máte právo nahlásit pojistnou událost i tři roky po jejím vzniku, ale počítejte s tím, že pojišťovna může plnění krátit nebo odmítnout. Jestli jste před třemi lety měli „rýmičku“, se kterou jste marodili půl roku, nedokáže to už zpětně prověřit. Požadavky pro nahlášení se v jednotlivých pojišťovnách dost liší, takže je dobré si tuto lhůtu hned na začátku neschopenky v pojišťovně ověřit.

Co bude pojišťovnu zajímat

Od ledna 2020 již díky eNeschopence nemusíte zaměstnavateli předkládat barevné papírky – doklady o pracovní neschopnosti. Lékař vše vyplní elektronicky, jak pro státní správu, tak pro zaměstnavatele. Nicméně pro potřeby pojišťovny od něj budete muset obstarat razítko na formulář hlášení pojistné události. Říct si o něj musí zaměstnanci i OSVČ.

Formulář vám pojišťovna zašle spolu s instrukcemi, jak událost oznámit. V případě nemoci prozkoumá vaši zdravotní dokumentaci – výpis si vyžádá u vašeho ošetřujícího lékaře. Tím se šetření pojistné události často zdrží. Počítejte, že pár dní to zabere. Při delší neschopence vás může pojišťovna požádat, abyste se podrobili prohlídce u jejího smluvního lékaře.

Dále bude zkoumat váš příjem. Zaměstnanci předkládají potvrzení o výši příjmu od zaměstnavatele, OSVČ svoje poslední daňové přiznání. Výpočet čistého příjmu pro OSVČ stanovuje každá pojišťovna jinak a najdete ho popsaný v pojistných podmínkách. Nejčastěji je to 1/12 vašeho čistého příjmu podle daňového přiznání. Někde zase za čistý příjem považují padesát procent vašeho průměrného měsíčního příjmu.

Hotovo. A kdy dostanu peníze?

Pojistné plnění vyplácejí pojišťovny různě. Někde ho dostanete celé najednou až poté, co vaše pracovní neschopnost skončí. Jinde vám umožní průběžně požádat o zálohové plnění. A další vyplácejí pravidelně každý měsíc. Děláme to tak i v Mutumutu, protože chápeme, že nájem, zálohy na služby nebo splátky hypotéky musíte platit, i když jste marod.

Pozor na oceňovací tabulky

Hodně lidí je se svojí pojistkou i pojišťovnou spokojených, ale jenom do první pojistné události. Po vyplacení pojistného plnění vás nezřídka může překvapit, když se na účtu objeví mnohem méně, než jste čekali. Mnoho pojišťoven používá takzvané oceňovací tabulky, kterými se při řešení pojistných událostí řídí. Nejspíš je tak pro ně jednodušší stanovit pojistné plnění, aniž by museli individuálně posuzovat každého klienta a jeho nemoc či úraz.

Pokud si například zlomíte ruku a oceňovací tabulka říká, že zlomená ruka je za pět týdnů fit, vyplatí vám plnění za pět týdnů a víc ani korunu. Co naplat, že máte ruku ještě v sádře a nemůžete pracovat? Tabulka nepustí. Dejte si na to pozor a hledejte pojišťovnu, která kouká na lidi, ne do tabulek.

Může se stát, že nic nedostanu?

O situacích, kdy z pojištění pracovní neschopnosti nemůžete dostat žádné plnění, už byla řeč výše. Patří k nim mateřská a rodičovská dovolená, konec pracovní činnosti (respektive když jste v evidenci úřadu práce), ale také přiznání invalidity III. stupně nebo starobního důchodu.

Plnění vám taky nemusí náležet za pracovní úraz nebo nemoc z povolání, protože v těchto případech máte nárok na náhradu plné mzdy od zaměstnavatele. I když se léčíte doma. Platí tu jednoduché pravidlo: pokud vám lékař nevystaví neschopenku, nemáte nárok na plnění.

A co OSVČ? Musí mít platnou živnost, jinak peníze neuvidí. Když živnostník před začátkem neschopenky podnikání ukončí, nemá na plnění od pojišťovny nárok. Ale existuje tu výjimka. Ukončí-li ho právě kvůli (v době) pracovní neschopnosti, pojišťovna by pojistnou částku měla vyplatit.

Má smysl pojištění ukončit?

Vyplatí se vám konec pojištění pracovní neschopnosti, když z něj stejně nic nemáte? Zde platí: dvakrát měř, jednou řež.

Samozřejmě ho můžete ukončit pro neexistující pojistný zájem – tedy když není důvod ho mít třeba kvůli rodičovské. Jenže až se vaše situace změní a vy se budete chtít znovu pojistit, pojišťovna bude opět posuzovat váš zdravotní stav a nemoci či úrazy, které jste prodělali. A jak jsme psali výše, může vás pojistit s přirážkou, s individuální výlukou, nebo vás dokonce odmítnout. Zvažte dobře, jak dlouho vaše situace bude trvat. Nezaměstnaní asi dlouho nebudete (nebo nechcete být), s mateřskou a rodičovskou je to už něco jiného.

Výluky z pojištění pracovní neschopnosti

Každá pojišťovna stanovuje podmínky, kdy pojistné plnění poskytne a kdy ne. V pojistných podmínkách je hledejte v sekci „výluky“ nebo v popisu daného rizika, abyste pak nebyli nemile překvapeni, když nedostanete ani vindru.

Vždy platí, že pojišťovna krátí nebo zamítne plnění, pokud pracovní neschopnost souvisí s užíváním alkoholu nebo drog, případně s úmyslným trestným činem. Mezi nejčastěji vyloučené nemoci jinak patří ty duševní, onemocnění související s těhotenstvím nebo nemoci páteře, které přitom byly loni druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti v Česku. Uvidíme, jak se statistikami letos zamává covid-19.

My v Mutumutu máme za to, že čím méně výluk, tím lépe. Pojišťujeme na všechny psychické nemoci včetně syndromu vyhoření a také na bolesti zad. Samozřejmostí je pak právě i pojištění na onemocnění způsobené koronavirem. Výluky z pojištění pracovní neschopnosti (i všech dalších pojištění) sice máme, ale jsou jasně formulované a většinu z nich byste si asi domysleli. Jsou to třeba ty škody vzniklé pod vlivem drog nebo při řízení bez řidičáku.

Přesvědčte se sami! Zkuste si v pár krocích nasimulovat, na kolik by vás životní pojištění Mutumutu vyšlo.

Vždy jako součást životního pojištění?

Pojištění pracovní neschopnosti je až na výjimky dostupné pouze jako doplňkové připojištění k životnímu pojištění.

Jinou variantou je pojištění pracovní neschopnosti v rámci balíčků pojištění výdajů nebo pojištění schopnosti splácet, které nabízejí banky a splátkové společnosti. V balíčku spolu s pojištěním ztráty zaměstnání, invalidity a smrti však plnění kryje pouze splátky úvěru a pojistnou částku si nemůžete upravit tak, aby odpovídala vašim potřebám.

Konečný verdikt

Možná jste nejednou byli svědky situace, kdy se váš kolega marod vrátil do práce, jenže úplně fit nebyl. I když mnohokrát takové jednání považujeme za bezohlednost, pro řadu lidí může jít o jediné řešení, jak si zachovat příjem a ustát finanční závazky. I na úkor zdraví.

Pokud nemáte rezervu, váš rodinný rozpočet je vyšponovaný přesně na příjmy celé rodiny nebo jste OSVČ bez dobrovolného nemocenského pojištění, měli byste pojištění pracovní neschopnosti opravdu zvážit. Na rozdíl od řečeného kolegy pak nebudete muset do práce s nedoléčenou chřipkou. Nebo třeba s rukou v sádře. A získáte něco dost cenného: čas na úplnou rekonvalescenci.

Zvažujete, že si pojištění pracovní neschopnosti sjednáte, ale chcete se poradit? Nebo ho už máte sjednané v rámci své životní pojistky a nevíte, jestli správně? Rádi vám to zdarma zkontrolujeme.

Garantem pojištění Mutumutu je Komerční pojišťovna, a.s.